¿Hospitalizados con covid o por covid? He ahí la cuestión…

Desde el inicio de la pandemia hemos intentado basar la toma de decisiones en datos. Datos diferentes que, aunque con espacio para interpretaciones variadas, nos orientaban sobre cuándo y con cuánta intensidad implantar o retirar medidas de control.

Las administraciones sanitarias de prácticamente todos los países nos han ido informando de la transmisión, de las hospitalizaciones, de los ingresos en UCI, de los fallecimientos y del ritmo de la vacunación. Estos datos se han ofrecido, generalmente, por tramos de edad y, en algunos momentos, por estado vacunal. Información muy relevante para la toma de decisiones, dado que el riesgo de desarrollar covid grave se incrementa en personas mayores y en no vacunados.

La transmisión ha dejado de ser relevante

En las primeras oleadas, con la población aun no vacunada o sólo parcialmente y con variantes especialmente agresivas, los indicadores de transmisión fueron especialmente útiles. Anunciaban lo que se avecinaba en los hospitales unos cuantos días antes y con cierta precisión. Además, permitían adoptar medidas con una mínima antelación respecto a los datos hospitalarios.

Tras la extraordinaria campaña de vacunación desarrollada en la mayoría de países europeos, y la no menos extraordinaria oleada ómicron, la situación cambió. Ahora la población goza de una importante protección inmunológica, la mayoría de los casos son leves y la relación entre transmisión y hospitalización se ha modificado notablemente.

Estos cambios han llevado a muchos países a levantar restricciones, pese a mantener cifras de transmisión muy elevadas. Y también a modificar sus indicadores. Los de transmisión han perdido interés y la toma de decisiones se basa cada vez más –y es muy razonable– en los de hospitalización.

Las consecuencias de basar las decisiones en los datos de hospitalización

El ingreso hospitalario aproxima la incidencia de enfermedad grave o moderada. Por lo tanto, es un dato mucho más trascendente para la toma de decisiones que la incidencia de unos casos en su mayoría ya asintomáticos o apenas sintomáticos. Y es más temprano que los ingresos en UCI o los fallecimientos.

El principal problema de basar la toma de decisiones en los datos de hospitalización es la propia definición de “hospitalización por covid-19”. Una definición que no se refiere a la causa o gravedad del ingreso sino a la presencia de un resultado positivo en una prueba diagnóstica de covid-19 (PCR o antígenos). Sea cual sea el estado del paciente, e incluso cuando la causa que motiva la hospitalización no es la infección por coronavirus.

Por este motivo, los servicios sanitarios han empezado a emplear los conceptos de covid primaria para referirse a aquellos casos en que la causa primaria de la hospitalización es la covid, y de covid incidental para referirse a aquellos ingresos con un resultado positivo en PCR o antígenos, pero en los que la covid no es la causa de la hospitalización.

Llanamente, covid primaria significa que ingresan por covid. Covid incidental significa que ingresan con covid, pero no por covid.

Como la mayoría de hospitales, sensatamente, realizan pruebas diagnósticas de forma rutinaria a prácticamente todos los pacientes que son hospitalizados y la transmisión es aún alta, los hospitales están viendo un creciente número de casos de covid incidental que pasan a engrosar las estadísticas gubernamentales de hospitalizaciones por covid y dificultan (magnifican) la interpretación de la situación epidemiológica.

Medir la covid primaria y la covid incidental

Más allá de reportes anecdóticos (de un hospital, en una noticia en los medios, etc.) existen pocos estudios sobre la proporción de covid incidental en los hospitales. Además, pocas administraciones han implantado esta diferenciación, salvo algún caso puntual en Estados Unidos, Gales y Canadá.

Sabemos por algún artículo no revisado (preprint) que la proporción de hospitalizaciones primarias (o, su inverso, las incidentales) varía ostensiblemente a lo largo del tiempo y en diferentes lugares. Por ejemplo, la proporción de hospitalizaciones por covid primaria en 4 hospitales estadounidenses de diferentes Estados durante 2020-21 variaba desde el 100 % en la primavera de 2020 a sólo el 35 % a inicios del otoño de 2021. Y también difería notablemente entre hospitales.

Evolución de la covid primaria en 4 hospitales estadounidenses, 2020-21. Klann JG. J Med Internet Res. 2022, Author provided

Las cifras actuales que ocasionalmente reportan algunos países en los que la variante ómicron es predominante son también variables. Dependen de la situación de la transmisión en cada región (en poblaciones muy vacunadas, mayor proporción de incidentales cuanta más transmisión), de la definición operativa de incidental que se adopte y de las fuentes de información.

A finales de abril de 2022, el Departamento de Salud Pública de Massachussets, en Estados Unidos, reportaba un 31 % de covid primaria entre los pacientes hospitalizados por covid, dejando dos tercios de hospitalizaciones como incidentales, que son muchas. Su definición de covid primaria, muy simple pero probablemente útil, era haber recibido tratamiento con dexametasona, que se puede considerar un indicador indirecto de covid moderada o grave.

Por esas mismas fechas, el Departamento de Salud de Gales estimaba que sólo el 19 % de los hospitalizados con covid estaban siendo “tratados activamente”, un equivalente de covid primaria. En este caso, la definición operativa de “tratado activamente” es más confusa, y también heterogénea. En Canadá, en febrero 2022, British Columbia reportaba un 44 % de hospitalizaciones incidentales sobre el total de hospitalizaciones con covid.

Otro preprint muy reciente, basado en un único hospital de Países Bajos y sólo con pacientes infectados por ómicron, cifraba en un 66 % los hospitalizados con PCR+ en que la covid era la causa –primaria o una causa contribuyente– del ingreso.

¿Es útil diferenciar covid primaria de incidental?

En este momento de la pandemia, sí. No sólo es útil, sino esencial para la toma de decisiones. La transmisión está creciendo y, con la transmisión, crecen las hospitalizaciones con y, también, por covid. Pero la respuesta sanitaria es muy diferente según la proporción de cada una.

Por ejemplo, si están creciendo las hospitalizaciones primarias de personas mayores o en residencias, una opción a considerar es administrar una 4ª dosis (segundo refuerzo) de vacuna. Si el crecimiento se debe fundamentalmente a hospitalizaciones incidentales, podemos esperar e intentar administrar el segundo refuerzo junto a la vacunación de la gripe. Quizás con vacunas nuevas o modificadas si están disponibles en otoño.

Otros ejemplos similares son las decisiones sobre retorno de los aislamientos, de las mascarillas en interiores, de las bajas laborales de casos y contactos, etc. Son decisiones que no dependen de la incidencia de casos sino de la incidencia de casos graves. Esto es, de hospitalizaciones primarias.

Sin embargo, el dato relevante está confundido por las hospitalizaciones incidentales (recordemos pacientes con covid), lo que impide interpretar adecuadamente la gravedad de la situación. La información imperfecta lleva a debates especulativos y decisiones con trasfondo más político que científico. Un ejemplo serían las posiciones que se van adoptando en el debate actual sobre la urgencia de la administración de una 4ª dosis en mayores y residencias.

La covid incidental no debe banalizarse. Está claro que demora los ingresos programados y obliga a reprogramar mucha actividad hospitalaria, algo que en plazos tan breves no siempre es posible. Hay pérdidas de eficiencia e incremento de esperas. En los casos en que la hospitalización no puede demorarse, requiere habitaciones aisladas, uso de EPI, vigilancia y otras medidas para evitar que el contagio se extienda a los profesionales y a otros pacientes. Y, a veces, un caso incidental al ingreso se complica, o complica la enfermedad primaria que motivó el ingreso.

Actualizar, informar y decidir

Ya de paso, la transmisión tampoco debe considerarse insustancial. Muchos casos leves suponen mucho trabajo para la atención primaria, que aún tiene mucho por recuperar. Y el aumento de casos en general siempre deja un poso de casos graves. Algunas acciones hay que tomar, aunque sólo sean de comunicación social para mejorar la adherencia a las propias recomendaciones del Ministerio.

Los sistemas de información deben ser útiles para la toma de decisiones. Y deben modificarse cuando la situación ha cambiado y las decisiones a tomar requieran nuevos datos o datos más precisos. Diferenciar hospitalizaciones por covid primaria o incidental es importante desde mediados de la sexta ola. Y, en la medida que crecen unas hospitalizaciones que no podemos interpretar sin mucha incertidumbre, también es urgente.