“Más pronto que tarde”. Es la frase más empleada por los representantes de las diferentes administraciones sanitarias cuando se les pregunta por la fecha de retirada de la obligatoriedad de mascarillas en interiores. Sin embargo, pese a que tras dos años de pandemia hay ganas, evitan poner fechas finales.

Hacen bien. En este tiempo también hemos aprendido a ser algo más prudentes. Las mascarillas en interiores poseen un papel importante en la contención de la transmisión y la situación actual mantiene todavía importantes incertidumbres. En todo caso, es una medida relevante que requiere cierta reflexión.

Aspectos clave antes de retirar las mascarillas en interiores

El riesgo de transmisión de la covid-19 es mucho mayor en espacios interiores que al aire libre. Es más, dicho riesgo no es homogéneo y varía en función de factores como la renovación del aire (por ventilación natural o mecánica), el aforo, las actividades que se realizan en ellos (mayor en lugares donde se habla en voz alta o se canta) o el tiempo de permanencia en esos entornos.

De la misma forma, el peligro es especialmente alto en algunos entornos (centros colectivos en los que cohabitan numerosas personas) y más preocupante cuando incluyen personas con mayor riesgo de desarrollar covid grave (residencias, centros sanitarios y sociosanitarios).

En espacios interiores con grandes aforos (locales de ocio y cultura, restauración, culto, docentes, etc.) o donde cohabitan de forma estable muchas personas (residencias, colegios mayores, prisiones, albergues, centros de internamiento, etc.) existe el riesgo de supereventos de contagio, capaces de cambiar de forma importante la dinámica de la transmisión en un territorio, acelerándola y expandiéndola a otros territorios.

Lo que sí sabemos es que las mascarillas tienen una efectividad extraordinaria para reducir la transmisión de la covid-19 en espacios interiores. Y que esta efectividad es mayor cuánto mayor es su capacidad de filtro y mejor su ajuste.

Efectividad de las mascarillas en espacios interiores. / Morbidity and Mortality Weekly Report

Protección frente a la infección

La transmisión y, sobre todo, el riesgo de desarrollar covid grave, se reduce notablemente en las personas inmunizadas. Por vacunación, infección natural o ambas (inmunidad híbrida). Esta protección es mayor en las personas que han recibido una dosis de refuerzo.

Dicha protección frente al contagio, ya que contra el desarrollo de enfermedad grave es mucho más duradera, se reduce con el tiempo. También se reduce con algunas variantes (ómicron) que tienen cierta capacidad de eludir la defensa ofrecida por las vacunas o por la infección con otras variantes (otra vez, referido al contagio antes que al riesgo de covid grave).

Aunque todas las personas pueden desarrollar la forma más grave de la infección, el riesgo es mucho mayor en algunos grupos (mayores, inmunocomprometidos, con algunas comorbilidades concretas o no vacunados que no se han infectado previamente).

Si la transmisión en la población general es alta, es muy difícil impedir que se permeabilice hasta los grupos o entornos vulnerables. Ni en España, ni en los países de nuestro entorno, e incluso usando medidas extremas de aislamiento, se ha podido evitar una elevada mortalidad en residencias de personas mayores.

El uso obligatorio de mascarillas en interiores, sin duda incómodo, no es una medida especialmente disruptiva sobre la economía. Menos que los aforos u otras restricciones. Y, aunque diversos expertos opinan que pueden producir algunos problemas (especialmente problemas de aprendizaje e interacción social en los niños más pequeños), no hay estudios de calidad que evidencien una problemática sanitaria o social asociado a este uso.

La situación actual en España

Tras una 6ª ola extraordinaria por volumen de contagios y tras un descenso relativamente rápido, la transmisión en España parece estancada en torno a cifras de incidencia acumulada en 14 días superiores a los 400 casos notificados por 100.000 habitantes. Son cifras altas. Bastante altas. Además, con la actual estrategia de “testado”, las cifras de casos reales serán muy superiores a las notificadas.

Con la nueva estrategia de pruebas, la diferencia entre casos notificados y reales aumentará aun más y, en la práctica, la incidencia de casos va a perder su (ya limitada) utilidad como indicador de referencia para la adopción (o desadopción) de estrategias de abordaje de la covid-19.

Casos confirmados de covid-19 por semana y millón de habitantes en España. / OurWorldInData
La incidencia de nuevos casos (antes que el “porcentaje de ocupación de camas”), de hospitalización y de ingreso en UCI –con cierta distorsión por no diferenciar si se trata de ingresos “por” o “con” covid– son desde hace muchas semanas los indicadores de referencia para informar las estrategias frente a la enfermedad. También parecen estancados, aunque en cifras que no deberían impedir la atención adecuada a los pacientes covid y no-covid.

Por otra parte, no disponemos de información sobre la adherencia de la población al uso de la mascarilla en interiores (o al cumplimiento de los aislamientos). Es probable que en algunos entornos (escuelas, aeropuertos, transporte público) sea elevada. Tan probable como que en otros entornos sea muy baja. Y los anuncios de fin de medidas y fin de mascarillas, que tanto se han repetido estas últimas semanas, no deben estar ayudando a mantener la adherencia a su uso.

Finalmente, contamos con una proporción muy alta de personas con pauta completa y de personas con dosis de recuerdo. Estas proporciones son particularmente altas en las personas de más edad, que son las que mas casos graves producen.

Adicionalmente, debemos contar con una proporción enorme de personas –vacunadas o no– que han pasado la infección durante la 6ª ola. Los casos registrados aproximan el 25-30 % de la población. Aunque es probable que los casos reales doblen estas cifras.

Particularmente relevantes son las tasas de contagio en adultos no vacunados. Este grupo de población, relativamente pequeño, ha causado un volumen desproporcionado de casos graves durante la sexta ola y, previsiblemente, en su mayor parte contarán ya con alguna protección por haber pasado la infección. Es poco probable que vuelvan a causar la mitad de los ingresos covid en las UCI.

Nuevas hospitalizaciones y nuevos ingresos en UCI de covid-19 por semana y millón de habitantes en España. / OurWorldinData

Entonces, ¿cuándo quitamos la mascarilla en interiores?

En los escenarios más probables para las próximas semanas –sin presencia de nuevas variantes disruptivas por una alta capacidad de escape vacunal–, es esperable un cierto repunte de la transmisión por la reducción real de medidas restrictivas (aunque por el reajuste a la baja del testado los datos oficiales digan lo contrario).

Pero la población cuenta con una importante protección contra la enfermedad grave y este repunte no debería traducirse en un ascenso importante de casos graves. Esta situación permitiría, al menos en teoría, suspender la obligatoriedad del uso de mascarilla en espacios interiores y, también, como ya se ha anunciado, aproximar el abordaje de la covid al de otras infecciones de vías respiratorias altas, en las pruebas o el aislamiento son inusuales.

Pero las cifras de transmisión son muy altas aún. Y muy variables. Desde comunidades con incidencias de 900 por 100.000 a otras con 200 por 100.000. Desde comunidades en claro ascenso de la incidencia a otras aún en descenso. Y localmente estas variaciones son todavía mayores. Incluso algunas localidades están en situación muy complicada. ¿Se van a aplicar las mismas medidas en lugares con realidades epidemiológicas extraordinariamente diferentes?

Y hay aspectos dudosos. ¿Cómo se va a operativizar la monitorización de la transmisión cuando los nuevos –y acertados– cambios en el sistema de vigilancia epidemiológica se anuncian para el año que viene? ¿Qué medidas se pueden adoptar para que los repuntes afecten lo menos posible a las poblaciones más vulnerables? ¿Cómo se va a realizar la comunicación social de lo que, en la práctica, supone el trasvase de buena parte de la responsabilidad sobre la transmisión a los comportamientos individuales?

Cuando la transmisión es alta es muy difícil evitar que alcance a las residencias de mayores (que ahora cumplirán 6 meses desde las dosis de refuerzo) y a los grupos vulnerables. Pese a que la proporción de casos de covid grave sea mucho menor ahora que antes de ómicron y de las terceras dosis, tasas como las actuales seguirán dando proporciones significativas de hospitalizaciones y fallecimientos en estos grupos.

En resumen, no tengamos prisa en retirar la mascarilla en interiores. Veamos cómo evoluciona la transmisión y cómo evolucionan las hospitalizaciones. Especialmente tras la retirada del resto de medidas, incluyendo aforos, pruebas y aislamientos. Implantemos nuevos sistemas de monitorización de la transmisión (por ejemplo, con muestreos periódicos) y continuemos monitorizando las residencias. Avancemos, pero con tranquilidad.

Si la transmisión baja algo más, podría empezarse con los escolares. Quizás también en algunos entornos (restauración) donde el uso de las mascarillas es menos que testimonial. Puede que haya que dejar para el final otras cosas (transporte de largo recorrido). O haya que tomar medidas distintas en función de esos semáforos de riesgo que usamos para tan pocas cosas. Antes que entrar a poner o quitar medidas, lo razonable posiblemente sea preparar un plan para una retirada progresiva, por sectores, y siempre que se cumplan determinadas condiciones.