Durante los últimos meses se produjo un aumento del número de infecciones causadas por las variantes delta y ómicron del SARS-CoV-2, altamente contagiosas. Además, hay indicios de que la inmunidad provocada por las vacunas COVID-19 podría desaparecer con el tiempo.

En este escenario, los países que habían podido vacunar previamente a la mayor parte de su población adulta, ahora se enfrentan al reto de gestionar la administración de dosis adicionales en forma de terceras dosis y dosis de refuerzo.

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Antes de entrar en materia, recordaremos que se trata de una decisión compleja que podría no ser necesaria para la mayoría de las personas y que podría ayudar a desviar dosis muy necesarias hacia otras poblaciones con bajos niveles de vacunación.

La dosis de recuerdo no es una tercera dosis

En primer lugar, es importante no confundir tercera dosis y dosis de refuerzo (o booster, en inglés).

En primer lugar, la tercera dosis es la administración de una dosis adicional a personas mayores de 12 años con alguna condición de riesgo debido a que tienen el sistema inmunitario comprometido. La vacuna adicional en este caso debe ser preferiblemente del mismo tipo que la recibida anteriormente, es decir, alguna del tipo ARNm como Pfizer o Moderna. De acuerdo con la Comisión de Salud Pública del 16 de septiembre del 2021, se debe inocular con una separación de al menos 28 días tras la segunda dosis.

Por su parte, la dosis de refuerzo es una inyección adicional destinada a la población general cuya inmunidad tiende a desaparecer entre cinco y seis meses después de la vacunación completa. En estos casos, si se emplea Moderna, se pone la mitad de la dosis y si es con Pfizer, se hace con la misma dosis.

De acuerdo con la Sociedad Española de Epidemiología, en su nota informativa del 16 de febrero del 2022, esta dosis de refuerzo es necesaria para toda la población mayor de 18 años, ya que garantiza una mayor protección contra la enfermedad. Es así porque el tiempo transcurrido desde que comenzó la vacunación ha evidenciado que la administración de más de dos dosis proporciona protección a largo plazo.

¿Qué tipo de dosis de recuerdo recibirá?

En relación al tipo de vacuna más adecuado como dosis de refuerzo, existen diversas evidencias al respecto. Por un lado, el ensayo clínico UK COMCOV mostró que el uso de una vacuna diferente a la empleada para la pauta vacunal inicial podía aportar mayor protección.

Por otro lado, en diciembre del año pasado se llevó a cabo un ensayo clínico en el que se comparó la inmunogenicidad de siete vacunas diferentes después de que la persona hubiera recibido dos dosis de Astrazeneca o de Pfizer. Todas las vacunas mostraron efectos secundarios aceptables, aunque algunos esquemas causaron mayor reacción inmunológica que otros.

Asimismo, recientes publicaciones de datos en población de Israel e Inglaterra han mostrado que tras la administración de la dosis de refuerzo de Pfizer y de Moderna, aumentó la protección frente a enfermedad sintomática en personas mayores de 50 años, independientemente del tipo de vacuna recibido previamente.

Por tanto, indistintamente del régimen de vacunación inicialmente administrado, la dosis de refuerzo es de una vacuna RNA mensajero como Moderna o Pfizer.

¿Cuándo administrar la dosis de refuerzo?

De acuerdo con la evidencia disponible, se recomienda la dosis de refuerzo seis meses después de completar el régimen vacunal para personas mayores de 18 años.

En el caso de personas que han estado infectadas por COVID-19, al principio se recomendó a las cuatro semanas desde la infección. Sin embargo, siguiendo las indicaciones de la Sociedad Española de Inmunología, actualmente se recomienda inocularla cinco meses después.

El motivo es que la infección tras tener la pauta completa de vacunación provoca una respuesta de protección más potente frente al virus.

¿Se necesitarán más dosis de refuerzo?

Eso depende. Antes de la llegada de ómicron muchos inmunólogos pensaban que una dosis de refuerzo (o incluso ninguna) era suficiente, ya que parecía que la mayoría de la población con el régimen vacunal completo mantendría una protección a largo plazo contra la enfermedad grave y muerte.

Sin embargo, con la llegada de esta nueva variante hemos visto que la protección de la vacuna se reducía. Por un lado, dado el tiempo transcurrido desde la inoculación de la última dosis, el nivel de anticuerpos ha ido disminuyendo, por lo que una nueva dosis ayuda a incrementar dichos niveles.

Por otro lado, la presencia de 15 mutaciones en la proteína de pico de esta nueva variante hace que pueda escapar de la inmunidad de las vacunas desarrolladas hasta la fecha.

Por eso, si las futuras variantes son altamente contagiosas, como se ha visto con ómicron, una nueva dosis proporcionaría una amplia gama de anticuerpos, algunos de los cuales al menos serán efectivos.

De hecho, de acuerdo con los datos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), las dosis de refuerzo fueron un 90 % efectivas en prevenir la hospitalización y un 82 % en la prevención de las visitas a servicios de urgencias durante la infección con ómicron.

Asimismo, un estudio reciente ha mostrado que las personas con tres dosis de vacuna de ARN mensajero tenían mayor protección frente a delta y ómicron que las que tienen solo dos dosis, aunque se vio menos protección frente a ómicron.

No obstante, el 11 de enero de este año, la Organización Mundial de la Salud advirtió que “es poco probable que una estrategia de vacunación basada en dosis repetidas de refuerzo de la composición original de la vacuna sea apropiada o sostenible” . El desarrollo de nuevas vacunas dirigidas a las nuevas variantes será probablemente mucho más eficaz.

¿Qué han hecho en otros países?

La mayoría de los países desarrollados han administrado ya la dosis de refuerzo (figura 1), mientras que muchos países en vías de desarrollo están esperando a su primera dosis.

Figura 1. Dosis de refuerzo de vacuna covid-19 administradas por cada 100 personas. Our World in Data, CC BY

Por ejemplo, Israel fue un país pionero en administrar la tercera dosis a población inmunocomprometida y, más tarde, la dosis de refuerzo al resto de la población. De hecho, el pasado mes de octubre canceló el certificado COVID a aquellas personas que habían sido llamadas para recibir dicha dosis y no lo habían hecho.

También ha administrado la cuarta dosis a personas inmunocomprometidas, mayores y trabajadores sanitarios. Así, los datos preliminares muestran que las personas mayores de 60 años mostraron dos veces más protección frente a la infección y tres veces más frente a enfermedad grave, en comparación con personas que habían recibido la tercera dosis al menos cuatro meses antes.

Por su parte, Emiratos Árabes Unidos está también entre los primeros países del mundo en ofrecer las dosis de refuerzo.

China, en previsión de los Juegos Olímpicos de Invierno, también recomendó a su población la dosis de refuerzo. Incluso ha sido una condición obligatoria para acceder a determinados trabajos.

Más tarde, Canadá y Reino Unido autorizaron la dosis de refuerzo a población adulta al menos seis meses después de completar el primer régimen de vacunación.

Brasil autorizó dicha dosis a todos los adultos mayores de 18 años cinco meses después del primer régimen vacunal.

Y Estados Unidos recomienda la dosis de refuerzo cinco meses después del primer régimen con Pfizer y Moderna y dos meses después si la primera vacuna fue de Janssen.

En la Unión Europea, en octubre del año 2021, la Agencia Europea del Medicamento instó a las personas con un sistema inmunitario debilitado a solicitar una tercera dosis de las vacunas Pfizer o Moderna al menos 28 días después de recibir la segunda.

También destacó que todos los adultos (mayores de 18 años) podían recibir una vacuna de refuerzo seis meses después de su última dosis, pero que correspondía a cada país decidir la elegibilidad.

Hungría fue el primer país en administrarla y hay notables diferencias entre los distintos países europeos.

Desigualdad en la administración de vacunas

No obstante, y mientras el 72 % de la población en países de altos ingresos ha recibido 191,35 dosis por 100 personas, en países de bajos ingresos se han recibido 18,13 por 100 personas (figura 2)

Figura 2. Número de personas que han recibido al menos una dosis dividido por el total de la población del país. Our World In Data, CC BY

Dada la situación, el debate se centra, por un lado, en si va a ser necesario seguir administrando nuevas dosis a la población general o a grupos específicos. Por otro, en el dilema ético de aumentar el número de dosis en países desarrollados, dado el limitado porcentaje de población vacunada con dos dosis (o incluso con una) en países en vías de desarrollo .

Hemos podido ver con ómicron cómo el hecho de no suministrar vacunas a países con tasas de vacunación mucho más bajas ha aumentado la probabilidad de que se desarrollen variantes resistentes a las mismas. Por tanto, debemos reflexionar si la administración de dosis de refuerzo deba posponerse hasta que las vacunas estén disponibles para todo el mundo.