En estos días se habla mucho de que la nueva variante Ómicron marca la transición de pandemia a endemia en el escenario covid-19. Sin embargo, si nos atenemos a la definición de “endemia” y a cómo han evolucionado otras pandemias anteriores, no está claro que estemos en ese punto aún. Ni tan siquiera que se vaya a alcanzar.

¿Cómo diferenciar una epidemia, una pandemia y una endemia?

Para anticipar si covid-19 se va a convertir en una endemia, primero debemos saber qué son una endemia, una epidemia y una pandemia. Aunque el tema no está libre de controversia, podemos definir estos tres términos como sigue:

EPIDEMIA: ocurrencia en una comunidad o región de casos de una enfermedad o comportamientos específicos relacionados con la salud claramente superiores a lo que normalmente se puede esperar.

PANDEMIA: es una epidemia que ocurre en un área muy amplia, cruza las fronteras internacionales y generalmente afecta a un gran número de personas.

ENDEMIA: aparición recurrente de una enfermedad, trastorno o agente infeccioso nocivo en un área geográfica o un grupo de población. También puede referirse a una prevalencia alta crónica de una enfermedad en dicha área o grupo.

Es decir, una endemia se caracteriza por la presencia de un número elevado de casos de manera continuada. Por ejemplo, el VIH, además de ser pandemia, también es endémica en algunas zonas de África. Aquí vemos la progresión del número de casos a nivel mundial hasta 2017:

Y aquí la distribución de muertes en distintos países en el año 2017:

Los coronavirus que producen catarros comunes son considerados endémicos, pero más bien por el número elevado de casos a nivel mundial en cualquier época del año.

¿Podemos comparar la covid-19 con la gripe?

Una enfermedad que se extiende cada año por todo el mundo y está bastante estudiada a nivel epidemiológico es la gripe.

Existen cuatro tipos de virus de la gripe: A, B, C y D. Los virus A y B de la gripe humana causan una epidemia estacional de la enfermedad casi todos los inviernos en ambos hemisferios. Los virus de gripe A son los que suelen causar pandemias.

Las infecciones de gripe por virus C por lo general causan una enfermedad leve y se cree que no causan epidemias humanas. En cuanto a los virus tipo D, afectan principalmente al ganado y hasta ahora tampoco se cree que puedan causar infecciones en humanos.

Los virus de la gripe A se dividen en subtipos según dos proteínas de la superficie del virus: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Existen 18 subtipos de hemaglutinina y 11 subtipos de neuraminidasa diferentes (de H1 a H18 y de N1 a N11, respectivamente).

Aunque se han identificado más de 130 combinaciones de subtipos de gripe A en la naturaleza, principalmente en aves silvestres, posiblemente haya muchas más combinaciones. Surgen porque, cuando dos o más virus infectan a un organismo al mismo tiempo, sufren recombinaciones o intercambio de genes.

Los subtipos de virus de gripe A que circulan habitualmente entre las personas son: A(H1N1) y A(H3N2).

Figura 3. Subtipos de virus de la gripe tipos A y B.

El virus de la gripe nos visita cada año, es estacional, provocando oleadas únicas que coinciden con el invierno en el hemisferio norte, como se ve en este gráfico:

Figura 4- Sucesivas oleadas de gripe desde 2001. Adaptada por Mercedes Jiménez.

Según el análisis realizado de las epidemias estacionales de gripe en España en lo que va de siglo, el 70 % de las temporadas el pico se alcanzó entre la semana 2 (segunda semana de enero) y la semana 6 (segunda semana de febrero), exceptuando la pandemia de 2009, que fue anómala.

Sin embargo, el virus de la gripe es impredecible y tenemos antecedentes de circulación muy baja a principios de este siglo, en la temporada 2000-01.

Podemos decir que, de momento, el comportamiento epidemiológico de la covid-19 se parece al de la gripe, al ir provocando olas que se extienden por todo el mundo.

¿Se parece el SARS-CoV-2 al virus de la gripe en su capacidad de mutar?

Como todos sabemos, el virus de la gripe evoluciona, y a lo largo de las últimas décadas ha ido mutando. Para conocer la similitud entre los virus de la gripe a efectos de reconocimiento por anticuerpos y así poder diseñar la siguiente vacuna, se utiliza un ensayo llamado IH (inhibición de la hemaglutinación).

Aunque con algunas limitaciones, este ensayo permite comparar la capacidad de los anticuerpos para reconocer los virus actuales de la gripe con respecto a los que circularon en el pasado.

La prueba IH mide con qué efectividad se unen los anticuerpos a una de las dos proteínas, la hemaglutinina (HA) que está en la superficie del virus y tiene las principales zonas de reconocimiento por anticuerpos (llamadas antígenos). Los anticuerpos, al unirse al antígeno, evitan que la proteína se una a los glóbulos rojos formando una red, que es lo que se conoce como hemaglutinación.

Se utilizan soluciones cada vez más diluidas de anticuerpos. Cuando los anticuerpos están muy diluidos y aún así inhiben la hemaglutinación, quiere decir que la similitud de los dos virus que se compara es mayor. Los expertos consideran que dos virus de la gripe son similares si sus titulaciones de IH (es decir, las diluciones a las que son capaces de inhibir la hemaglutinación) difieren en 3 diluciones o menos.

Pues bien, grupos de investigación de diferentes países han cartografiado la similitud antigénica de las variantes del SARS-CoV-2 en comparación con la variante ancestral (D614G) utilizando una metodología semejante.

Se tomaron muestras de 51 pacientes que habían pasado la covid-19 (Figura 5) y se evaluó la capacidad neutralizante de los sueros de los pacientes en un ensayo de neutralización de pseudovirus artificiales creados basándose en la cepa ancestral y las variantes Alfa, Beta, Gamma, Delta y Ómicron.

Figura 5- Esquema del experimento. Adaptada por Nuria Campillo.

Con los datos de neutralización obtenidos, se construyó el mapa antigénico del SARS-CoV-2 (Fig. 6a). En el mapa se ve que los sueros de variantes parecidas u homólogas tienden a agruparse alrededor de la cepa infectante. Los virus alfa y ancestrales se agrupan estrechamente en el centro del mapa, mientras que las variantes Beta, Gamma y Delta se encuentran dentro de 2 unidades antigénicas (1 unidad = cambio de 2 veces en el título de neutralización) del virus ancestral, lo que sugiere un alto grado de similitud antigénica.

Para los virus de la gripe, como hemos dicho antes, se considera que las variantes son antigénicamente similares en caso de distancias antigénicas por debajo de 3 o menos unidades antigénicas (Figura 6b). Por analogía, las variantes ancestral, Alfa, Beta, Gamma y Delta pertenecen a un grupo antigénico. Sin embargo, la distancia entre este grupo antigénico y Ómicron es de más de 5 unidades antigénicas, lo que implica que Ómicron representa la primera variante principal nueva de SARS-CoV-2 de amplia circulación.

Figura 6- Variación antagónica de SARS-CoV-2 y el virus de la gripe. Adaptada por Nuria Campillo.

Por tanto, sabemos que SARS-CoV-2 muta más de lo que esperaríamos al ser un coronavirus. Aunque aún es pronto para comparar su ritmo con el del virus de la gripe.

Cuando surjan nuevas variantes, podremos averiguar si Ómicron es simplemente una fluctuación y el resto de las variantes se quedan cerca del virus original. O si, por el contrario las nuevas variantes ya surgen a partir de Ómicron, con lo que sí nos podríamos acercar a un patrón más semejante al de la gripe.

¿Qué pasará con la covid-19 en adelante?

Como hemos comentado, de momento covid-19 ha ido produciendo olas pandémicas, semejantes a las peores gripes A. Lo vemos en esta figura, que representa la evolución del número de casos desde el comienzo de la pandemia:

Para convertirse en endemia, la covid-19 tendría que restringirse a zonas geográficas concretas y en esas zonas producir un número elevado de casos constantemente. O comenzar a producir casos en todo el mundo de modo constante, como los resfriados comunes.

Con la gran capacidad que está demostrando para producir variantes muy transmisibles que evaden parcialmente la respuesta inmunitaria (por ejemplo, Ómicron), e incluso si ampliamos la definición de endemia hasta abarcar todo el mundo, no se entiende cómo se podría convertir en una endemia a corto plazo.

Por tanto, vemos dos opciones de cara al futuro:

• Que mediante una vacuna esterilizante consigamos hacer desaparecer al SARS-CoV-2, como ya hicimos en su momento con la viruela, o casi hemos hecho con la polio;
• Que SARS-CoV-2 siga produciendo oleadas con nuevas variantes y, finalmente, gracias a vacunaciones periódicas, el efecto sobre la salud colectiva sea asumible. Pero esto no sería una endemia, incluso bajo la definición amplia que elimina la restricción geográfica, sino que sería algo más parecido a la gripe.

Como vemos, el hecho de que podamos absorber a la covid-19 sin que cause un revuelo enorme cada cierto tiempo tiene un componente social además de epidemiológico. Es decir, absorberemos la enfermedad en el momento en que el daño que produce a la sociedad cada año se asemeje al de una gripe.

En cualquiera de los dos escenarios que hemos dibujado, lo peor de la pandemia ya ha quedado atrás. De ahora en adelante, se trata de saber a qué tipo de estado de equilibrio llegaremos y cuánto tardaremos en alcanzarlo.